| ●ご注文日 |
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| 平成１８年 ０８ 月 ０３ 日 （ 木 ） |
| ●お客様のご連絡先 |
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| ふりがな |
い りゅう た ろう |
| 氏名 |
威 龍 太 郎 |
| 電話番号 |
092-925-8852 |
FAX番号 |
092-925-8852 |
| 住所 |
（〒 ８１９ － ０００６ ） |
| 福岡市西区姪浜1丁目８番5号 30１室 |
| E-Mail |
iryushoji@yahoo.co.jp |
| ●発送先 |
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| □ご自宅 |
□ご自宅以外（※下欄に発送先をご記入ください） |
| ●ご自宅以外への発送先 |
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| ふりがな |
い りゅう じ ろう |
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| 氏名 |
威 龍 次 郎 |
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| 電話番号 |
092-○○○-○○○○ |
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| 住所 |
（〒 ８１８ － ０１２５ ） |
| 福岡県太宰府市五条２丁目2番32号 薬品ビル 302室 |
| ●ご注文商品 |
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| 商品名 |
品番 |
価格 |
数量 |
小計 |
| ○ ○ ○ ○ |
A-80018F |
10,000円 |
2枚 |
20,000円 |
| ○ ○ ○ ○ |
B-80028G |
15,000円 |
1枚 |
50,000円 |
| ○ ○ ○ ○ |
C-80038H |
80,000円 |
1枚 |
100,000円 |
| ○ ○ ○ ○ |
D-80048I |
100,000円 |
1枚 |
300,000円 |
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合計 |
470,000円 |
| ●お支払い方法（ご希望のお支払い方法にチェックをしてください） |
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| □ 郵便局振込 |
記号17430 口座番号52811191 名義：郭 威 （カク イ） |
| □ 銀行振込 |
西日本シティ銀行 （普）五条支店 口座番号1299210 名義：カ）イリュウショウジ |
| □ 銀行振込 |
福岡銀行 （普）太宰府支店 口座番号1136350 名義：カ）イリュウショウジ |
| ●備考 |
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| ●ご注意 |
| ご注文書送付後、3日以内に商品代金全額を上記口座にお振込みください。ご入金がない場合、ご注文出来ないこともございます。 |
| 製作発注後のキャンセルは出来ませんので、ご了承ください。 |
| 〈個人情報の取り扱いについて〉 |
| お客様の個人情報（住所･氏名・電話番号）は厳重に管理し、商品の販売のみに利用し、その目的以外のために利用することはありません。 |
